En la década de los 60 del siglo pasado se clasificaban los psicofármacos en: ansiolíticos (sustancias prototipo: las benzodiacepinas) y antidepresivos (sustancias prototipo: los antidepresivos tricíclicos). Esto refleja la diferenciación entre el diagnóstico de trastorno de ansiedad y el de trastorno depresivo.

Entre 1970 y 1980 se observó que ciertos antidepresivos (los inhibidores de la monoaminooxidasa) resultaban efectivos en algunos trastornos de ansiedad, iniciándose así el uso de ansiolíticos y antidepresivos en algunas formas de ansiedad, así como en combinaciones de ansiedad y depresión.

En la década de 1990, los inhibidores de la recaptación de serotonina pasan a ser el tratamiento antidepresivo de elección y el preferido para determinados subtipos de trastornos de ansiedad.

La experiencia de estos años demuestra que no todos los antidepresivos son ansiolíticos eficaces. No obstante, dado el alto grado de comorbilidad entre ansiedad y depresión, realizamos a continuación un repaso de los psicofármacos utilizados en ambos trastornos.

ANSIOLÍTICOS
Los ansiolíticos que se van a analizar son los noradrenérgicos, los serotoninérgicos y los benzodiacepínicos.

Ansiolíticos noradrenérgicos
En la ansiedad se produce una hiperactividad de las neuronas noradrenérgicas que crea demasiada norepinefrina (noradrenalina) postsináptica a nivel de los receptores beta-adrenérgicos. Coherente a este hecho surgen para reducir los síntomas de ansiedad los fármacos que bloquean  los beta-receptores, los ansiolíticos beta-bloqueantes. Sin embargo, estos psicofármacos poseen efectos múltiples fuera del sistema nervioso:  efectos cardiovasculares (reducen la excitabilidad y la contractilidad cardiaca, así como disminuyen la tensión arterial), efectos bronquiales (broncoconstricción que reduce el paso de aire), efectos digestivos (estreñimiento), efectos metabólicos (hiperglucemia, hiperlipemia, etc.), efectos uterinos (relajante) y otros (alteraciones oculares, cutáneas, etc.).

Ansiolíticos serotoninérgicos
El agente prototipo de esta clase de ansiolíticos es la buspirona, que posee una acción retardada por ocupación de los receptores de la serotonina. Debido a su buena tolerancia y ausencia de interacciones farmacológicas se utiliza en pacientes con ansiedad crónica, en pacientes con abuso de sustancias (alcohol, drogas, fármacos) y en pacientes ancianos. También tiene una acción potenciadora de la serotonina  1A   para el tratamiento de la depresión resistente.

Ansiolíticos benzodiacepínicos                       
Actúan sobre los receptores benzodiacepínicos tipo 1 localizados en el cerebelo ocasionando un efecto ansiolítico y sedante-hipnótico, sobre los receptores benzodiacepínicos tipo 2 de la médula espinal y del cuerpo estriado produciendo una acción relajante y sobre los receptores benzodiacepínicos tipo 3 de localización extranerviosa (renal) de acción no esclarecida.

Los más empleados son las benzodiacepinas agonistas completas con efectos ansiolíticos, sedante-hipnóticos y relajantes, y, las benzodiacepinas agonistas parciales con efectos ansiolíticos más restringidos pero con menores efectos secundarios.

Los efectos indeseables de las benzodiacepinas administradas prolongadamente son amnesia anterógrada, tolerancia y dependencia con síndrome de abstinencia.

El uso de benzodiacepinas está justificado en trastornos de ansiedad adaptativos, tras acontecimientos estresantes, y en exacerbaciones repentinas.

ANTIDEPRESIVOS

En el momento presente existe una explicación parcial del funcionamiento de los fármacos antidepresivos. Todos ellos tienen efectos sobre los neurotransmisores.

Vamos a repasar a continuación los fármacos antidepresivos desde un punto de vista histórico, en clásicos y modernos.

Los antidepresivos clásicos son los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS).

Los antidepresivos modernos son los inhibidores duales de la recaptación de serotonina y de norepinefrina (IRSN), los de acción dual serotoninérgica y antinoradrenérgica  α-2, los de acción dual antagonistas de la serotonina 2  e  inhibidores de la recaptación de serotonina (ASIR) y los fármacos estabilizadores del estado de ánimo (litio).

IMAO
Estos psicofármacos eran inicialmente irreversibles y no selectivos (fenelzina, tranilcipromina, etc.), siendo su mecanismo de actuación impedir la destrucción de norepinefrina. Posteriormente, surgieron los IMAO reversibles y selectivos de la MAO – A (moclobemida) y de la MAO – B (selegilina).

Los IMAO elevan la presión sanguínea incrementando el riesgo de hipertensión arterial.

ATC
Los antidepresivos tricíclicos (clorimipramina, imipramina, amitriptilina, doxepina, etc.) bloquean las bombas de recaptación de serotonina, de norepinefrina y en menor medida de dopamina.

Tienen importantes efectos secundarios como somnolencia, ganancia de peso, sequedad de boca, estreñimiento, hipotensión y visión borrosa.

Antidepresivos Tricíclicos

ISRS
Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (fluoxetina, sertralina, paroxetina, fluvoxamina y citalopram) elevan los niveles de serotonina en las terminaciones axónicas mesencefálicas.

Los efectos indeseables de estos fármacos pueden aparecer en áreas corporales sensibles a la serotonina como el cerebro, la médula espinal o el intestino.

 

IRSN
De los psicofármacos IRSN (inhibidores de la recaptación serotonina y norepinefrina), el prototipo es la venlafexina, disponible en una sola toma diaria y con escasos efectos secundarios.

Psicofármacos de acción dual serotoninérgica y antinoradrenérgica  α – 2
Estos psicofármacos elevan los niveles de serotonina e impiden que la norepinefrina interrumpa su liberación, lo que hace que las neuronas serotoninérgicas queden desinhibidas. Destaca en este grupo terapéutico la mirtazipina.

ASIR
Los prototipos de antidepresivos ASIR  (antagonistas de la serotonina e  inhibidores de la recaptación de serotonina) son la nefazodona y la trazadona.

La nefazodona ha demostrado su eficacia para el tratamiento de la depresión y de otros trastornos (estrés postraumático, ansiedad generalizada y trastorno de pánico).

La trazadona tiene un efecto antidepresivo limitado, por lo que sólo se emplea como hipnótico y sedante.

Estabilizadores del estado de ánimo
El litio es un estabilizador del estado de ánimo eficaz en el tratamiento y prevención de los episodios de depresión. Sin embargo, es un psicofármaco con un estrecho margen terapéutico (efectivo sólo en la mitad de los pacientes) y con importantes efectos secundarios (reducción cognitiva, sedación, incoordinación, dispepsia, diarrea, ganancia de peso, acné, alopecia, etc.).

 

Dr. Luís  Carlos  Jiménez  Nieto

Médico
Psicólogo